杭州医保：数字赋能 靶向施策 构建“三全三化”医保基金监管新范式
潮新闻客户端 记者 杨婧
医保改革是三医联动改革的深水区，也是新医改的驱动力。杭州医保以“数字赋能、综合巡查、靶向施策”为核心，探索构建“全要素一体化、全方位常态化、全链条长效化”的“三全三化”医保基金监管新范式，守好人民群众的“看病钱”“救命钱”。
依托数字化基因，杭州医保构建起覆盖药品流通、诊疗行为、费用结算的全要素一体化数字监管网络。积极推动定点零售药店远程视频云监控全覆盖，药品追溯码接口改造率达100%，形成全流程可追溯体系。智能审核系统上线规则清单28大类、37万条。创新DRG付费监管新路径，建立DRG付费监管系统，涵盖“病案校验”“病案审核”“病案在线交叉评审”三大应用。同时，开发诊间结算提醒功能，上线运行“住院异常”“门诊异常”“高频就诊”等七大数据监管模型。
在数字监管基础上，杭州医保通过综合巡查、行刑衔接、行纪衔接等方式打造全方位常态化协同治理体系。纵深实施“八查行动”，一体推进国家、省、市三级飞行检查。2024年现场稽查定点医药机构8909家次，对全市1647家定点医药机构开展综合巡查，对180家定点医疗机构开展“百日行动”专项飞行检查。
此外，为进一步突出靶向施策，杭州医保不断完善全链条长效化综合管理机制。以“大监管”理念为指引，发挥支付方式改革、协议管理等手段在控费方面的作用。严控预算指标，对预算执行过程中指标升降较大、费用增长过快等情况进行及时约谈，持续推动门诊特病费用逐年下降、趋向合理。对长期住院费用实行分类、分期、分级、分型的按床日梯度付费管理，五年来已实现床日均费下降超30%。医保基金使用效能持续提升，群众获得感、满意度持续增强。
下一步，杭州医保将依托数字技术优化智能监管模式，延伸数智监管至医师药师群体，达成全流程智能监控的目标。创新监管执法模式，通过“柔性引导+刚性约束”规范基金使用。继续完善政策体系，强化源头治理，持续推动“三全三化”医保基金监管模式向纵深发展，全力筑牢医保基金安全防线，为医保基金监管贡献更多数智力量。
图片由杭州市医疗保障局提供
“转载请注明出处”
